Inschrijfformulier
DE PRAKTIJK IS GESLOTEN VOOR NIEUWE INSCHRIJVINGEN
Persoonsgegevens
Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts
Nieuwe Apotheek
Medische gegevens
- Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking 
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag - Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
- Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen? Welk probleem heeft u? Heeft u een chronische ziekte?
- Suikerziekte
- Hart/vaatziekte
- Nierziekte
- Hoge bloeddruk
- Astma of COPD
- Epilepsie
Andere ziekten Bij u In uw familie - Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
